2024年8月24日22时37分，中铁（惠州）铁路有限公司惠阳东站货场内维修故障车辆时发生一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失约125万元，8月28日，惠州市安委办对惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般机械伤害事故进行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《广东省较大及以下生产安全事故调查工作指引》（粤安监〔2017〕155号）等有关法律法规规定，2024年9月2日，惠阳区人民政府依法成立了惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般机械伤害事故调查组（以下简称“调查组”）。由区应急管理局、区公安分局、区交通运输局、区住建局、区总工会和淡水街道办等单位组成，并邀请相关专家参与。

事故调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：

经调查认定，惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般机械伤害事故是一起因作业人员违规维修车辆导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位概况。

1.福州市盛港物流有限公司（以下简称“盛港公司”）

盛港公司依法取得福清市市场监督管理局发放的《营业执照》，法定代表人：吴某林，成立于2020年3月27日，地点：福建省福州市福清市城头镇城福路299号计生大楼601室。

2.中铁（惠州）铁路有限公司（以下简称“中铁公司”）

中铁公司依法取得惠州市惠城区市场监督管理局发放的《营业执照》，法定代表人：彭某磊，成立于2001年3月9日，总部地点：惠州市下埔南三街九号。

（二）事故有关单位关系情况。

2020年中铁公司将惠阳东站货场在惠州市公共资源交易中心公开挂牌招租并由惠州市惠阳区淡水财通达建材店（以下简称“财通达店”）摘牌，财通达店与中铁公司于当年3月签订《铁路货运场地使用服务合同》。

2020年10月，财通达店经中铁公司同意，与福建省大顺贸易有限公司（以下简称“大顺公司”）签订《合作投资协议》共同投资建设2个水泥储罐和1条核电专用灌注浆生产线。

2021年1月，大顺公司与广东省丰朋建材有限公司（以下简称“丰朋公司”）签订《委托管理合同》并将惠阳东铁路货场的水泥罐区的日常管理事务委托给丰朋公司。

2023年12月30日丰朋公司与盛港公司签订为期一年的水泥运输合同和安全协议，由丰朋公司发单给盛港公司水泥运输业务。

2024年5月1日，惠阳东站货场改为对社会公开营业的公共管理货场，丰朋公司在东站货场经营业务受中铁公司直接监管。

（三）事故车辆情况。

车牌号码：闽A5K625，车辆类型：重型半挂牵引车，所有人：福州市盛港物流有限公司，住址：福建省福州市福清市城头镇城福路299号计生大楼601室，使用性质：货运，品牌型号：解放牌CA4250P25K2T1E5A；车辆道路运输证号：350181206906；额定起重量：40000kg，机动车行驶证发证日期：2021-04-15，机动车行驶证发证单位：福建省福州市公安局交通警察支队，核定载人数：2人，总质量：25000Kg，整备质量：8805Kg，车辆外廓尺寸：长度6915mm，宽度2495mm，高度3910mm；车轴数量：3，轴距：4650mm。该车辆初次领取车辆道路运输证时间为2021年5月18日；2024年7月31日惠州市永盛机动车检测有限公司出具机动车安全技术检验报告，所检项目全部合格。

该车辆驾驶员吕某群依法取得经营性道路货物运输驾驶员资格证、车辆道路运输上岗证、行驶证。

事故发生时，水泥罐车（车牌闽A5K625闽AN692挂）处于熄火状态，满载货物48吨。

（四）死者基本情况。

死者米某华，男，年龄41岁，湖南怀化人。米某华系福州市盛港物流有限公司员工吕某群临时委托对水泥罐车闽A5K625进行维修的车辆维修人员，属于流动维修个体，不具有维修车辆的资质，且未持有焊接及热切割作业证。

（五）事发地监管情况。

事发位置中铁公司惠阳东站货场内水泥储罐区地磅处，处于中铁公司对社会公开营业的公共管理货场内，位于惠阳东站铁路红线内，根据“双段长”工作责任制规定，该区域由中铁公司直接监管，地方政府落实铁路红线范围外的沿线环境综合治理。

米某华在车辆底部维修车辆时被车辆零件砸到其头部造成死亡。

（六）事故作业现场勘查情况。

事发现场位于惠阳东站1号水泥储罐下的六轴水泥罐车闽A5K625尾部下方。经现场测量，事发车辆第六轴轮胎向第五轴轮胎位移22cm，导致车辆第六轴与第五轴轮胎紧贴在一起无法正常运行，导致车辆故障。

经查看挂车底部，第六轴车轮轴已整体脱离大梁避震钢板吊架，第六轴上固定的左右侧轮刹车泵供气管被外力拉断，避震钢板与车轴呈220度角翻转到挂车后端，并呈25度角紧贴地面，左右侧避震钢板头均有明显的与硬物打击痕迹，其中左侧与地面接触的避震钢板头有明显血迹，在第六轴挂车大梁左右两侧避震钢板吊架的居中位置，大梁底部有长约70cm的硬物打击痕迹；第六轴左侧固定摆臂拉杆呈40度角受外力冲击形变，摆臂拉杆宽度为6cm，在连接大梁与车轴之间三分之一处被人为割断，有明显的焊割切口，左侧与摆臂拉杆相邻的刹车盘底座也存在6cm焊割切口，右侧可调节摆臂拉杆在连接轮轴调节螺母处有外力强行扭断的痕迹。

（七）事故发生经过。

2024年8月24日20时09分，大顺公司业务员钟某乐通过微信联系盛港公司黄某春派车闽A5K625装取水泥。

20时50分，盛港公司汽车司机吕某群驾驶水泥罐车（车牌闽A5K625闽AN692挂）经门岗自动识别系统进入（经查，该车辆长期为惠阳东站散装水泥货主转运货物的货车），进入惠阳东站货场丰朋公司1号水泥仓储罐装载散装水泥。

21时05分，水泥罐车完成灌装水泥，司机吕某群在地磅上倒车时水泥罐车出现故障，无法正常倒车，打电话给盛港公司黄某春且得到其同意找修车工修车后，电话告知丰朋公司现场负责人钟某朝，随即联系外来机动车维修人员米某华，告知车辆故障压住地磅影响生产，请求前来现场维修。米某华接到电话时正在维修其他车辆，回复称暂时没空且无千斤顶设备；随后，钟某朝再次电话联系米某华，告知如果有空就过来维修。

22时15分，外来汽车维修人员米某华与其妻子米某花驾驶一辆白色五十铃维修车辆（车牌粤L799FP）到达惠阳东货场，经门岗自动识别系统进入（经查，该维修车辆长期在该货场内从事货车维修工作），找到停在地榜上的水泥罐车后便开始作业维修，当时事故水泥罐车（车牌闽A5K625闽AN692挂）处于熄火状态，满载货物48吨。维修过程中，米某华钻进车底作业，米某花站在水泥罐车两三米处给米某华辅助。随后，其妻米某花听到“砰”的一声便呼喊米某华，米某华没有回应，米某花遂呼救。

22时35分许，中铁公司货运员张某杰在货场听到呼救，立即前往查看，发现现场有一男子受伤昏迷，其妻子在旁求救，立即拨打120急救电话和110报警电话，由数名货场员工将米某华从车底抬出，初步了解是该维修人员在维修汽车过程中头部疑遭汽车避震钢板反弹导致受伤。

22时58分，惠阳区古屋派出所民警到达现场了解事情经过核实该男子身份。

23时01分，救护车到达现场；23时09分许，医疗救护人员确认该男子（即汽车维修人员米某华）死亡。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约125万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况。

2024年8月24日22时35分许事故发生，惠阳东站货场工作人员听到呼救后立即拨打110、120电话；22时43分至47分，惠州市公安局、120应急指挥中心分别调度古屋派出所、市第六人民医院前往现场；22时58分，古屋派出所出警人员、市第六人民医院急诊科急救人员先后抵达现场，患者经抢救无效，宣告临床死亡。

8月25日00时25分，中铁公司将该事故情况向广州铁路监督管理局值班室报告。

8月25日02时许，死者尸体送往殡仪馆。

8月25日08时24分许，中铁公司接到上级部门明确该起事故为非铁路生产安全事故，只需掌握信息，无需立案调查处理。

8月25日08时30分，淡水街道办接报惠阳东站货场意外亡人事故信息；09时48分，区应急管理局值班室接淡水街道办报送事故信息；10时25分，区公安分局编写突发事件信息专报报送至区委、区政府总值班室；10时35分，区应急管理局值班室将事故信息报送市应急管理局值班室。

8月27日18时30分，淡水街道办经进一步核查向区应急管理局续报事件核实情况及处置情况。

（二）善后情况。

事故发生后，涉事各方积极与涉事家属沟通协商，全力做好善后工作，2024年9月7日，盛港公司与涉事家属签订了《人民调解协议书》，死者于2024年9月10日送至惠东县殡仪馆火化。事件处置完毕，暂未收到社会不良影响事件的情况报告。

（三）事故应急处置评估。

此次救援先期处置及时，事故发生后，现场货运员在听到死者其妻子在旁求救后，立即拨打120急救电话和110报警电话，惠阳区古屋派出所民警迅速达现场了解事情经过核实该男子身份。随即救护车到达现场；医疗救护人员当场确认该男子（即汽车维修人员米某华）死亡。应急响应程序合法，措施得当，未造成二次伤害。经评估，本次事故处置行动及时、有序、有效。淡水街道办在收到突发事件信息后，虽能及时报送，但续报不够及时。

三、事故原因分析

经现场勘验、笔录问询和分析，调查组推断认定事故直接原因是：米某华维修车辆时未采取有效的安全措施，强行使用气焊切割，导致第六轴连同避震钢板从车体整体脱离翻转，左侧避震钢板端击打当事人头部致死。

（一）事故直接原因分析。

米某华违规开展车辆维修作业，违规开展焊接及热切割作业，安全意识缺失、未能采取可靠的安全措施。

1.违规作业。违规维修工米某华在不具备车辆维修资质的情况下违规开展车辆维修作业；在未取得焊接及热切割作业证的情况下开展焊接及热切割作业。

2.违规操作。米某华在维修、更换第六轴左侧固定摆臂拉杆时未采取可靠的安全措施，未配备足够顶升载荷的千斤顶。

3.安全意识缺失。未与维修发包方确定故障原因及维修方式开展维修作业，对使用机械设备的安全操作知识未能熟练掌握；作业前未对维修产生的风险进行辨识及评估，未及时发现作业过程中存在的事故隐患和其他不安全因素，未能采取可靠的安全措施。

（二）事故其他原因分析。

盛港公司违法发包，在未确定维修工米某华不具备车辆维修资质的情况且未签订安全协议情况下，违法发包车辆维修项目给米某华。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）监管单位。

中铁公司对货场进出入管理工作开展不到位，未直接管理货场进出车辆和人员，未严格落实进入货场车辆登记备案；在货场内涉嫌违规允许丰朋公司设点办公；对货场内水泥罐区日常安全监管不够重视，安全巡查工作开展不全面，未能发现无资质维修人员长期在货场内作业相关情况；对货场内业务往来公司安全管理不到位，水泥罐区安全管理存在使用层层转包，转移安全管理责任的行为；未能严格落实惠阳区铁路沿线环境综合治理“双段长”工作责任制，安全生产有关问题排查建档情况未及时通报地方政府。

（二）生产经营单位。

盛港公司在未确定维修人员米某华维修资质且未签订安全协议情况下，违法发包维修项目给米某华；安全生产责任制落实不到位，主要负责人吴某林长期未履行主要负责人有关职责，将安全生产职责转嫁给部门经理；隐患排查治理流于形式，公司主要负责人未对所属车辆开展隐患排查治理工作，安全生产隐患排查记录表未有具体检查对象，检查结果千篇一律，特别是涉事车辆长期在惠州运输，隐患排查仅靠司机出车前和返程后的绕车检查，且未按规定形成隐患排查记录。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员。

米某华，流动车辆维修人员，不具备安全技能资质违规开展车辆维修作业，维修过程中未采取有效安全措施，强行使用气焊切割，导致机械伤害事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追责。

（二）对责任企业及个人处理意见。

1.福州市盛港物流有限公司

盛港公司在未确定维修人员米某华维修资质且未签订安全协议情况下，违法发包维修项目给米某华，未按有关规定履行安全生产职责，事故隐患排查治理不落实，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条的规定对其进行行政处罚。

2.盛港公司主要负责人吴某林

主要负责人吴某林长期未履行主要负责人有关职责，将安全生产职责转嫁给部门经理；未检查本单位的安全生产工作，未按规定对车辆开展隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

（三）建议给予党纪政务处分人员。

对于事故调查过程中发现的监管单位中铁公司相关人员履职不当的问题及相关材料，移送市安委办协调处理。

（四）对责任单位处理建议。

针对该次暴露出惠阳东站安全管理工作开展不到位的问题，建议由市安委办协调中铁公司上级主管单位对中铁公司予以约谈。

六、事故主要教训

（一）只有严格落实行业作业规范、规定，才能保证生产作业安全。

行业作业相关规范、规定是基于多年的实践经验和科学分析制定的，具有较强的针对性和指导性。这些规定通常涵盖风险评估、操作规程、防护措施、应急预案等方面，是确保生产作业安全的制度保障。仅有规定而不执行，安全隐患依然存在。严格执行规定，包括按时开展安全检查、落实隐患整改、定期培训作业人员等，是消除潜在危险、预防事故发生的有效途径。此次事故中米某华在不具备车辆维修资质的情况下违规开展车辆维修经营，未取得焊接及热切割作业证的情况下开展焊接及热切割作业，未采取可靠的安全措施，对特种作业安全规定执行不到位，导致事故发生。

（二）只有提升从业人员的安全意识和业务水平，才能有效地预防事故发生。

安全意识反映了从业人员对风险的认知和防范能力。如果从业人员缺乏安全意识和业务知识认知，即使有完善的规章制度和先进的技术措施，仍然可能因疏忽或违规操作引发事故。本次事故一方面反映了个体机动车维修人员安全生产意识淡薄，未能有效判定风险因素，另一方面盛港公司未对司机宣传、培训有关机动车维修发包相关知识，导致发包给没有资质的维修人员米某华，造成事故发生。只有通过多途径、多层次的安全教育和管理，提升生产作业人员的安全意识和业务认知水平，才能真正从源头上防范事故。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻吸取事故教训，以案为鉴，举一反三，坚决防范遏制类似事故再发生。

各镇（街道）、各有关单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，坚决扛起安全生产工作责任。要深刻吸取事故教训，对照自查薄弱环节和高风险点，扎实开展各行业风险研判、落实风险管控措施，主动监管，主动担责，切实抓好问题整改和工作落实，坚决守住安全生产底线。

（二）强化对惠阳东站货场安全管控，弥补监管漏洞，提高安全防范水平。

中铁公司要强化对该货场的安全管理工作，加强人员、车辆出入管理，及时制止无关人员、车辆的进入，最大限度保障货场周边区域安全稳定；要认真排查货场内企业转包分包情况，强化货场内相关企业的监督管理，提醒在该场地运营的企业做好安全生产各项工作；要进一步加强与属地政府的沟通协调，落实落细“双段长”制度，完善安全生产工作有关问题排查建档台账资料及时通报属地政府。惠大铁路所在镇街及铁路有关部门要进一步加强铁路红线周边各类安全防范措施，开展全方位的检查，从安全隐患到安全培训，从责任落实到制度建立，方方面面排查、认认真真整改，着力从源头上消除各类风险隐患。各镇、街道举一反三，进一步督促企业落实安全生产主体责任，加强员工安全培训教育，强化安全隐患排查检查，严禁无证作业行为，确保安全稳定。淡水街道要强化对惠阳东站附近企业的安全检查巡查，加强与区有关部门及中铁公司沟通协调联动，发现问题及时反馈。

（三）提高生产安全事故辨析能力，强化和规范安全生产信息报送及处置工作。

淡水街道要根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《生产安全事故信息报告和处置办法》等有关法律法规的规定，提高工作人员对事故类型的辨析能力，规范生产安全事故信息报送工作，增强对突发事件信息报送及续报时效性、进一步提高生产安全事故信息报送及处置工作重要性的认识，进一步规范突发事件信息报送程序，确保信息报送、续报及时、客观、真实。

附件：（公开版）惠阳淡水惠阳东站货场“8·24” 一般机械伤害事故调查报告.pdf