2024年7月25日15时30分许，惠阳区秋长街道惠州市恩雅乐器有限公司成品仓库进行排插和壁扇安装时发生一起触电高处坠落亡人事故，致1人死亡，直接经济损失约132万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视，要求妥善处理善后工作，迅速成立事故调查组，查明事故原因，深刻汲取事故教训，依法严肃追究责任。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2024年7月30日惠阳区人民政府依法成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会和秋长街道办等单位组成的惠阳秋长惠州市恩雅乐器有限公司“7·25”一般亡人事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

经事故调查组认定，惠阳秋长惠州市恩雅乐器有限公司“7·25”一般亡人事故是一起因违规带电高处作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况。

惠州市恩雅乐器有限公司（以下简称“恩雅公司”）。恩雅公司依法取得由惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的《营业执照》，成立日期：2015年6月19日，统一社会信用代码：914413033453598955，类型：有限责任公司，注册资本：1000万人民币，住所：惠州市惠阳区秋长茶园管理区顺居村。经营范围：乐器制造；乐器批发；乐器零售；软件开发；软件销售；组织文化艺术交流活动；文艺创作；社会经济咨询服务；会议及展览服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；专业设计服务；旅游业务；旅游开发项目策划咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生经过。

2024年7月25日8时30分许，恩雅公司两名电工王某凤、刘某泉在公司成品仓库布线安装插座和壁扇作业；13时30分许，两人从仓库的最末端布线到最前端；15时20分许，布线和安装壁扇工作接近完成，王某凤离开作业区域休息，由刘某泉独自作业；15时30分许，刘某泉未佩戴安全防护用具站在3.4米高的梯子上对4米高的仓库办公室顶部布线作业时触电坠落，仓库员工听到异常后上前查看，刘某泉面部朝下趴在地面。

（三）现场勘查情况。

经组织专家对事故现场进行勘查，事故现场位于恩雅公司紧靠员工宿舍一侧的成品仓库大门右侧的办公室（金属彩钢板材质）旁边。

1.属低压电工作业。经用电综合测试仪进行检测，成品仓库漏电保护开关不能正常工作，通往事故现场的电源开关处于合闸状态，电源线电压为230V；经试电笔检测，仓库办公室（金属彩钢板材质）及其它金属构筑物上均有明显感应电。综上，该布线、安装排插和壁扇作业，属于低压电工作业。

图1 事故现场图

2.属高处作业。经现场勘察，该布线作业位置距离地面高度为4米，铝合金梯架横拉杆拉伸到最大限度时梯顶距离地面高度为3.4米，梯架与作业面水平距离约0.8米，作业人员站立面在3米左右时为最佳作业高度（事故现场图），属于高处作业。

3.未佩戴安全防护用具作业。事故现场未见安全帽、安全绳和绝缘手套等防护用具，且经王某凤确认刘某泉在作业过程中未佩戴相关安全防护用具。

（四）作业人员证件情况。

经在全国特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，均未查询到刘某泉高处作业和低压电工特种作业证书相关信息。调查组认定，刘某泉未取得高处作业和低压电工等特种作业操作资质证书。

（五）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成1人死亡（刘某泉，男，汉族，四川省邻水县人）；依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约132万元。

（六）天气情况。

7月25日天气情况，平均气温32.7摄氏度，平均风力4.7m/s，风向偏西，雨量0毫米，事故当天天气情况对事故发生无影响。

二、事故应急处置及善后处置情况

（一）事故应急处置情况。

2024年7月25日15时30分许，事故发生，仓库人员立即拨打120电话；15时40分许，秋长第一社区卫生服务中心医务人员抵达现场立即展开救治工作，经现场抢救无效，宣告临床死亡；15时59分，惠州市公安局指挥中心接到警情，并流转至秋长派出所处置；16时54分和17时24分，秋长街道办、区应急管理局分别接到事故电话报告，并立即赶赴现场开展应急处置、善后处置及信息报送工作。

（二）善后处置情况。

事故发生后，惠阳区委、区政府高度重视，成立事故善后处置工作组，全力做好事故善后处置，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作，2024年7月30日，恩雅公司与遇难者家属达成赔偿协议，死者遗体于8月4日火化。

（三）事故应急处置情况评估结论。

事故发生后，秋长街道办、应急管理、公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急救援处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事故，应急处置科学有效。

三、事故原因及分析

（一）事故原因。

事故调查组通过现场勘查、谈话了解和专家论证，认定事故的直接原因：刘某泉未取得有效的高处作业证和低压电工作业证，未按规定佩戴劳动防护用具，违规在3.4米高的铝合金梯架上进行低压电工作业，触及带电体（摆脱电流），被刺激机体组织坠落死亡。

（二）原因分析。

1.刘某泉

（1）无证操作。刘某泉未取得有效的高处作业证和低压电工作业证，从事高处作业和带电作业。

（2）违规带电作业。刘某泉违规将线槽盒盖打开，抽出一根零线和一根相线，并在抽出部位中间将电源线绝缘层剥离进行接线作业。

（3）安全意识缺失。刘某泉在3.4米高的铝合金梯架上进行低压电工作业，未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳、绝缘手套）等防护措施。

2.恩雅公司

（1）未按规定履行安全生产主体责任，未执行高处作业和用电作业等危险作业安全管理制度，从事高处带电作业前未办理《高处作业许可证》和《临时用电作业许可证》，违规使用未取得有效的高处作业证书和低压电工证书的从业人员从事高处作业和带电作业；

（2）未按规定执行安全生产教育培训，从业人员安全生产教育培训计划未涉及安全生产及岗位操作内容；安全生产教育培训、安全生产会议以生产销售早班会代替，会议记录基本无安全生产内容。

（3）未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现从业人员在高处作业过程中未佩戴安全防护用品的事故隐患，未及时采取措施消除。

四、地方政府和有关部门履职情况

（一）秋长街道办事处。

秋长街道办事处负责属地安全生产工作，落实属地安全监管职责，开展了以下安全生产主要工作：一是强化安全生产工作研究部署，定期组织召开季度会、专题会等形式部署安全生产工作，研究推进解决属地安全生产问题；二是强化日常安全生产监督管理，按规定制定了年度安全生产监督检查计划（1-7月计划检查企业700家），至事发已检查企业796家（超额完成执法检查计划96家），发现隐患5774项，均按要求下达整改要求，督促企业落实闭环整改。三是强化安全生产宣传和培训教育，2024年以来，共发放资料13300份，组织召开安全生产专题培训会议7场，应急救援演练18次。四是于2024年3月21日对恩雅公司进行安全生产检查，发现7项问题隐患，并督促指导企业对检查出来的问题隐患完成整改，于4月24日按时进行现场复查，7项问题隐患已闭环整改。五是按要求落实其他安全生产工作。综上，秋长街道办履职基本到位。

（二）惠阳区应急管理局。

惠阳区应急管理局负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。2024年以来，区应急管理局共检查工矿商贸企业数907家次，发现隐患6325项，均按要求督促企业落实闭环整改，主要履职情况如下：一是加强安全生产监督管理，按要求制定年度安全生产监督检查计划（2024年1-7月计划检查工矿商贸企业84家）和安全生产治本攻坚三年行动工作方案，紧盯重点领域安全防控措施，对粉尘涉爆、有限空间、使用危险化学品、锂电池生产等重点风险领域工贸行业开展安全整治，至事发已检查工矿商贸企业478家次，超额完成年度执法计划。二是强化执法普法宣传，融合“普法+执法”模式，执法人员在执法过程中现场讲解相关法律法规，做到以案释法。三是加强行业安全教育、应急服务站和工贸行业工业园区安全生产精细化管理，已组织8期行业企业安全管理人员到该局跟班学习，完成4家应急服务站试点建设。四是今年对恩雅公司检查发现12项隐患问题，下达《责令限期整改指令书》督促企业全部闭环整改完毕。五是按要求落实其他安全生产工作。综上，惠阳区应急管理局履职基本到位。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究刑事责任人员（1人）。

刘某泉，安全意识淡薄，未取得有效的高处作业证和低压电工作业证，违规高处低压电工作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚单位及个人。

1.恩雅公司未按规定履行安全生产主体责任，未按规定执行高处和电工作业、安全生产教育培训和事故隐患排查治理等工作，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条的规定对其进行行政处罚。

2.韦某，恩雅公司主要负责人，未按规定履行主要负责人职责，未组织实施安全生产规章制度和操作规程，高处和电工作业安全管理不落实；未落实安全生产教育培训和事故隐患排查治理工作，消除事故隐患不及时，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

六、事故主要教训

（一）只有严格落实特种作业管理规定，才能有效确保安全生产和作业安全。

高处、电工等特种作业安全规定执行不到位，极易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全均可能造成极大危害；《安全生产法》等法律法规明确规定特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，方可上岗作业。此次事故中刘某泉在未经过安全技术培训，未取得电工作业和高处作业等特种作业操作证情况下违规特种作业，导致事故发生。

（二）只有“关键少数”真正重视安全生产，才能有效地预防事故发生。

企业主要负责人等企业安全管理决策层和管理层的“关键少数”，对企业的安全生产工作负有直接责任，他们的安全意识和行为直接影响着企业的安全生产状况。恩雅公司主要负责人未按规定落实法定职责，对高处、电工等特种作业日常安全管理工作不重视，对作业过程中的事故隐患消除不及时，未有效预防事故发生。因此，只要“关键少数”提高安全意识和责任感，真正把安全生产责任入心入脑、把安全生产具体措施落到实处，就能提升企业的安全管理水平，避免亡人事故发生。

（三）只有提升全员安全生产意识，才能有效避免日常工作违规作业的发生。

安全生产意识的提升对于预防和减少工作中的违规行为具有重要意义。全面加强安全教育和培训，确保员工充分理解和遵守安全生产规章制度和操作规程，可以有效降低因人的不安全行为造成的生产安全事故；制定和实施全员安全生产责任制，明确各级人员的安全责任，形成“层层负责、人人有责、各负其责”的工作体系，才能有效避免日常工作“三违”（违章指挥、违章操作、违反劳动纪律）行为的发生。

七、防范措施和整改建议

（一）压实压紧各方责任，深入推进安全生产治本攻坚三年行动。

各镇街、各相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示和重要论述精神，清醒认识到当前安全生产形势的复杂性、严峻性，深刻吸取事故教训，压实压紧地方党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，按照国家、省、市、区安全生产治本攻坚三年行动工作要求，围绕治本攻坚九大任务，聚焦安全生产顽瘴痼疾和痛点难点问题，深入分析研判推动解决；对本地区本行业安全生产重点难点问题和薄弱环节要做到底数清、情况明、措施实，督促企业落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，避免日常隐患排查“走过场”、流于形式，有效防范类似事故发生。

2. 深刻吸取事故教训，切实加强特种作业日常安全管理工作。

恩雅公司等企业要认真汲取本起事故的教训，要建立健全自我约束、持续改进的内生机制，建立健全安全生产管理制度和全员安全生产责任制；严格落实特种作业人员聘用管理和资质审核，落实对作业人员岗前三级安全教育培训和日常安全教育培训，严格落实特种作业前审批制度，认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，并做好作业过程中现场安全监护工作，有效预防和避免类似以血的教训来换取安全生产警醒的情况发生。

（三）抓住企业“关键少数”，进一步提升企业整体安全生产水平。

各镇街、各有关部门要严格落实属地和行业领域监管职责，紧紧抓住企业主要负责人、安全管理人员等“关键少数”，从强化企业“关键少数”的底线思维和红线意识，提高安全意识和管理能力，通过加强安全生产规章制度完善、全员安全教育培训提升、风险隐患排查治理落实、应急救援处置工作到位等方面日常安全管理工作，全方位将企业各项安全措施落实到位，全面提升企业本质安全水平和全员安全生产意识，推动我区安全生产形势持续稳定向好。

附件：惠阳秋长惠州市恩雅乐器有限公司“7·25”一般亡人事故调查报告（网上公示件）.pdf