各县区人民政府，大亚湾开发区、仲恺高新区管委会，市直各有关部门：

为进一步加强我市的养老保障工作，提高老年人抵御风险能力，减轻老年人发生意外后，家庭成员的经济负担和护理压力，改善老年人的生活质量，经市人民政府同意，现将《惠州市民政局、老龄办“银龄安康行动”70周岁以上老年人意外伤害综合保险实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

经研究，我市的“银龄安康行动”70周岁以上老年人意外伤害综合保险定于2014年10月1日正式启保。70周岁以上老年人意外伤害综合保险是我市出台的一项重大惠老举措，同时也是2014年公共服务均等化综合改革试点专题目标任务之一，请各县区人民政府，大亚湾开发区、仲恺高新区管委会抓紧落实配套资金、民政和老龄部门认真落实老年人意外伤害综合保险各项工作；请市直各有关部门按照各自职责，紧密协作，共同推进，确保我市老年人意外伤害综合保险顺利施行。

                                              惠  州  市  民  政  局

                                                    惠州市老龄工作委员会办公室

                                 2014年9月23日

惠州市民政局 老龄办“银龄安康行动”

70周岁以上老年人意外伤害综合保险实施方案

为弘扬中华民族尊老爱老的传统美德，推动养老服务保障工作，提高老年人抵御风险能力，根据《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《关于进一步加强老年人优待工作的意见》（全国老龄办发〔2013〕97号）和《关于实施“银龄安康行动”的通知》（粤老龄办〔2014〕9号）“倡导老年人投保意外伤害保险”、“银龄安康行动”的有关精神和要求，市政府决定开展70周岁以上老年人意外伤害综合保险工作。为顺利推进该项工作，制定本实施方案。

一、基本原则

根据国家鼓励老年人投保意外伤害保险和省实施“银龄安康行动”的要求，按照“政府主导、广泛覆盖、市场运作”的原则，由政府统一出资投保，将全市70周岁以上老年户籍人口全部纳入保险范围，以保险机构市场化经营为依托，通过保险机制充分发挥财政资金的倍增效应和杠杆作用，进一步完善养老服务保障和老年人优待工作，增强老年人抵御风险的能力，保障老年人合法权益。

二、工作内容

（一）参保对象。

惠州户籍人口，年满70周岁以上老年人（保险期限内达到70周岁即可纳入参保范围）。

（二）保险机构。

由市民政部门统一公开招标，每两个保险年度公开招标一次，确定符合条件的专业保险机构作为全市老年人意外伤害综合保险中标机构。

（三）保费标准。

根据我市目前的经济发展情况，按照省提供的政府出资备选方案，为老年人购买20元/人?年的意外伤害综合保险，赔付不限时间和地点。

（四）办理投保手续。

以市公安局户籍登记的70周岁以上人口数和名册（含姓名、性别、身份证号码）为依据，经各县（区）核实后由各县（区）政府指定本县（区）具有独立法人资格的民政或老龄部门与中标保险机构办理投保手续。

（五）支付保险费。

市级财政根据各县（区）实际发生的投保情况及分担比例，划拨本级应负担的保费至各县（区）财政，由县（区）财政根据实际发生的保费支付至中标保险机构县（区）级机构。

（六）履行保险合同。

老年人意外伤害发生时，中标保险机构按照合同规定履行保险赔偿责任，同时做好与政府主管部门的情况通报和信息共享，做好经验总结、典型挖掘、传播推广。

三、工作组织

（一）沟通协调，形成合力。

加强组织领导，形成由市政府分管领导亲自抓，各县（区）政府、市民政局、市老龄办、市纪委、市财政局、市金融工作局、市审计局、市人力资源和社会保障局、市卫计局、市公安局等有关部门协调配合的工作格局，各级各有关部门各司其职、各尽其责，落实老年人意外伤害综合保险的相关职责任务。

（二）职责分工。

    1.各县（区）政府组织所属有关部门做好办理投保手续、老年人户籍人口信息核实、监督中标保险机构服务质量、对中标保险机构年度办理老年人意外伤害综合保险金绩效考核等工作；加强宣传，及时调解争议纠纷。协调乡镇（街道）政府配合做好投保和理赔等服务工作。

2.市民政局和市老龄办牵头负责全市老年人意外伤害综合保险工作。市民政局负责协调中标保险机构承保、签订保险合作协议、提供在惠去世投保人信息等相关工作。

    3.市财政局负责落实市级负担保险资金，督促县（区）落实配套资金。

4.市金融局、市民政局和市老龄办负责监管中标保险机构承保、理赔、服务等环节的工作，督促中标保险机构按照合同约定履行保险赔偿责任，提高保险服务工作水平。

5.市审计局负责对中标保险机构老年人意外伤害综合保险资金的使用情况进行不定期审计。

6.市人社局负责提供被保险人社会医疗保险医疗费报销计算表。

7.市卫计局负责协调相关医疗机构为被保险人提供伤残鉴定证明、医疗诊断证明等理赔资料，为被保险人提供便捷、优质的服务。

8.市公安局负责提供和核对被保险人人口信息。

9.中标保险机构负责全市老年人意外伤害综合保险的承保、查勘、理赔、服务、宣传等具体操作，指导下属各县（区）机构认真开展各项工作，为广大老年人提供优质、高效的服务；对其工作人员进行“服务满意度实时评价”，并及时报送服务理赔情况，定期总结报告。

    四、实施办法

（一）保险人。

老年人意外伤害综合保险的保险人是中标保险机构及其下属各县（区）机构。

（二）投保人。

投保人是具有独立法人资格的各县（区）民政或老龄部门。

（三）被保险人。

被保险人是截至当期投保年度最后一日（即次年9月30日，含当日）具有惠州户籍且年满70周岁以上老年人。

（四）保险期限。

保险期间为一年（保单启保日10月1日至次年9月30日为一个保险期间），每年签发一次保险单。

（五）保险责任。

在保险期间被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害，可得到相应保险保障。主要包括但不限于:乘坐公交车或其它交通工具，户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物、煤气中毒、溺水、动物伤人、烧烫伤等意外人身伤害。保障内容见下表。

1.意外伤害伤残

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险人根据中国保监会关于《<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级（10级281项）所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，最高给付合同约定的金额为准，无限定赔付次数。

2.意外伤害身故

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险人按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。

3.意外伤害住院津贴

在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在镇级医疗卫生院及以上医院或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。

4.意外伤害医疗

在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在镇级医疗卫生院及以上医院或保险人认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用，保险人在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。

（六）保险费用及市县(区)级财政分担比例。

保费每人每年20元，根据市公安局在投保年度前一个月内提供截至投保年度启保前一天（即当年9月30日）惠州户籍年满70周岁以上的老年人数量购买老年人意外伤害综合保险，计算保险费用。在保险期间如有符合承保条件的人员增加（或减少），保险费用不变。费用由市、县（区）两级政府财政分担，分担比例为：市与大亚湾开发区按2﹕8分担；市与惠城区、惠阳区、仲恺高新区按4﹕6分担；市与惠东县、博罗县按6﹕4分担；市与龙门县按8﹕2分担。

    全市老年人意外伤害综合保险使用专门的险种代码和条款，以便监督检查和信息统计。

总保费=市公安局在投保年度前一个月内提供截至投保年度启保前一天（即当年9月30日）年满70周岁以上的惠州户籍居民人数×人均保费

计算保费人口基数以市公安部门的最新统计数据为准。

（七）保险费支付方式。

市级财政根据各县（区）实际发生的投保情况及分担比例，划拨本级应负担的保费至各县（区）财政，由县（区）财政根据实际发生的保费支付至县（区）级中标保险机构。

（八）承保出单方式及缴费期限。

1.由各县(区)政府指定具有独立法人资格的民政或老龄部门负责协助中标保险机构开展承保工作，以团体保险方式（附参保人员名册）参保，以县(区) 为单位填具投保单(县区政府指定的具有独立法人资格的民政或老龄部门负责人确认签名)。各县 (区)户籍人口数以市公安局户籍登记为依据。

2.中标保险机构县（区）级分支机构根据各县(区)提供的投保单及相关名册，以县(区)为单位，开展签单承保工作。

3.投保单及相关名册经保险人审核通过，保险人出具保险单。保险责任生效时间以中标保险机构正式出具的保险单启保时间为准，每年10月1日为一个保险年度的启保时间。

4.各县（区）政府应在当期保险期间内的最后一个月开展下一年度的保险签单工作，确保下一年度保险责任生效时间与当期保险期限无缝对接。

5.各县(区)财政部门应在保险人出具保险单后支付保费。

（九）保险人义务。

1.保险人提供24小时电话服务热线，随时接听解答客户的保险咨询与查询，受理保险事故报案及客户投诉与建议等事项，并做好登记备案，定期向投保人汇报有关情况。

2.保险人及下属各分支机构应在各县（区）、乡镇（街道）建立专门的“老年人意外伤害综合保险服务小组”，实行专人责任制，负责保险标的所在地的出单承保、理赔等服务工作，优先处理老年人意外伤害综合保险各项赔案，提供优质、高效的服务。

3.保险人对于在保险期间新增符合参保条件的被保险人（包括在保险期间年龄达到70周岁、从外地迁入并落户惠州且年满70周岁等情况的老年人）要做好保单信息补登工作，新增被保险人在首次申请理赔时应出具个人有效身份证明（身份证或户口簿），保险人现场即时补登新增被保险人信息并受理理赔，确保被保险人得到及时有效的理赔服务。

4.保险人应在接到报案后24小时内进行查勘理赔工作。每个月最后一个工作日前将当月勘查理赔情况，以《台账》形式逐级汇总后报送市金融工作局、市民政局和市老龄办备案。简化理赔手续，对5000元以下（含5000元）的小额赔款，材料齐全无需调查的，自收齐材料之日起3个工作日内兑现赔付；5000元～10000元以内的理赔案件，材料齐全无需调查的，自收齐材料之日起5个工作日内兑现赔付。

（十）投保人义务。

1.投保人应当遵照国家及政府有关部门制定的有关法律、法规及规定，加强管理，协调公安部门做好被保险人户籍信息核对汇总工作。

2.投保人做好每个年度保费的资金测算工作，沟通协调财政部门，将资金纳入财政预算，并按照合同要求，及时支付保费。

3.投保人根据每年老年人意外伤害、保险赔付和服务满意度等情况，进行调查研究，为完善养老服务保障工作和养老服务体系建设提供决策参考。

（十一）被保险人义务

被保险人或其受益人在向保险人申请赔偿时，应提交被保险人户籍证明（受益人提交与被保险人的关系及身份证明）、医疗费用发票原件（或复印件和已报销社会基本医疗保险有关凭证）、医疗费用清单或住院费用清单、出院小结或其所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。造成人员死亡的，受益人须提供死亡人员的户籍注销证明及丧葬火化证明，如被保险人为宣告死亡的，受益人须提供法院出具的宣告死亡证明文件；造成人员伤残的，须提供合法鉴定机构出具的残疾鉴定证明或保险人认为其他必要的单证材料。被保险人或其受益人如果不履行上述约定的义务，保险人有权拒绝赔偿。

五、有关要求

（一）各级政府及有关部门要充分认识开展老年人意外伤害综合保险工作的重要意义，加强领导，精心组织，周密安排，切实把此项工作作为为民办实事好事的重要内容抓紧抓好，2014年10月1日起启保、生效。

（二）各级政府及有关部门要对中标保险机构的承保、查勘、理赔、服务等工作给予积极支持，同时对老年人意外伤害综合保险的管理工作和资金使用情况做好监管。加强宣传，使广大老年人了解党和政府为民办实事的目的和意义，使“银龄安康行动”深入人心。

（三）中标保险机构要加强管理，做好服务，确保老年人意外伤害综合保险工作顺利开展，建立与政府相关部门的沟通协调机制，每年年终向市政府及当地政府总结报告实施情况。中标保险机构要对保险从业人员的服务工作开展满意度评价，对于因服务不到位等发生的本年度全市有效投诉率总额达1.5‰以上（含1.5‰），市民政部门需与中标保险机构协商解决，责令中标保险机构进行整改，整改不到位，市民政部门有权在当年度保险期限完毕后终止保险合作协议，重新公开招标确定下一年度的保险人。

本方案自发布之日起施行，有效期五年。